Протокол патологоанатомического вскрытия человека

Полная информация в статье на тему: "Протокол патологоанатомического вскрытия человека" с объяснением от специалистов. По всем вопросам обращайтесь к дежурному специалисту.

Приложение N 2. Форма N 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия»

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 6 июня 2013 г. N 354н

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

>
N 3. Форма N 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного»
Содержание
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. N 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий»

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Ошибка 404
Страница не найдена

Запрашиваемый вами документ не найден.

  • ссылка, по которой вы пришли, устарела и больше не существует
  • вы неправильно набрали адрес в строке браузера
  • страница устарела и была удалена или перемещена в другое место.

Попробуйте найти требуемую вам информацию через систему навигации нашего сайта, начиная с главной страницы.

Если вы перешли на эту страницу по ссылке, расположенной на сайте, пожалуйста, сообщите администрации сайта.

ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ ТРУПОВ

Проведение патологоанатомических вскрытий (секций, аутопсий) необходимо для:

1) установления или уточнения диагноза у умершего больного;

2) контроля качества прижизненной диагностики и лечения;

3) повышения квалификации врачей-клиницистов;

4) получения статистической информации о структуре заболеваемости и смертности населения;

5) выявления особо опасных инфекционных заболеваний;

6) изучения патоморфоза болезней;

7) исключения насильственного характера смерти больного;

8) решения научных задач;

9) обучения студентов.

Право назначения или отмены вскрытий трупов умерших больных в лечебно-профилактических учреждениях принадлежит

главному врачу, его заместителю по лечебной работе или ответственному дежурному врачу. Об отмене вскрытия главный врач (его заместитель по лечебной работе или ответственный дежурный врач) дает письменное указание в истории болезни с обоснованием причин отмены вскрытия.

Выдача трупов умерших больных без вскрытия снижает действенность контроля лечебно-диагностического процесса, создаёт угрозу возникновения эпидемий, ведёт к искажению государственной статистики заболеваемости и смертности.

Отмена вскрытия не допускается(приказ МЗ РСФСР от 29.04.94 г. № 82):

1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре.

2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.

3. В случаях смерти:

— связанных с проведением профилактических диагностических инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;

— от инфекционного заболевания (включая туберкулез) или подозрении на него;

— от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

— от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

— беременных, рожениц и родильниц, включая последний день послеродового периода);

— требующих судебно-медицинского исследования;

— при наличии письменного заявления законных представителей умершего о необходимости проведения патологоанатомического вскрытия. Главному врачу, заместителю по лечебной работе или ответственному дежурному врачу при выдаче трупа без вскрытия с близких или родственников следует взять письменное заявление с обоснованием просьбы об отмене вскрытия и указанием на отсутствие претензий в отношении проведенных диагностики и лечения. Выдача трупа без вскрытия должна быть согласована с заведующим патологоанатомическим отделением.

Вскрытие трупов разрешается производить в любые сроки после констатации врачами учреждения биологической смерти.

Патологоанатомическое вскрытие трупов больных производится только при предоставлении в морг истории болезни стационарного больного или медицинской карты амбулаторного больного с визой главного врача или его заместителя по медицинской части о направлении на вскрытие. История болезни должна содержать заключительный клинический диагноз с датой его установления и посмертный эпикриз.

Истории болезни стационарных больных на всех умерших за предшествующие сутки передаются в патологоанатомическое отделение больницы не позднее 10 часов утра.

История болезни с внесенным в нее патологоанатомическим диагнозом не позднее 10 дня после вскрытия передается в медицинский архив больницы. Карта может быть задержана на более длительный срок только по специальному разрешению руково­дства больницы.

На судебно-медицинское вскрытие труп направляется, если личность умершего не установлена, если смерть последовала после искусственного аборта (про­изведенного вне лечебного учреждения), от механических повреждений, отравления, механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, других насильственных причин смерти или же, если имеются указания на возможность одной из них.

Если указания на одну из этих причин обнаруживаются при патологоанатомическом вскрытии, то вскрытие приостанавливается, вскрывающий врач прини­мает меры к сохранению тела, всех органов и тканей трупа для дальнейшего судебно-медицинского исследования. На произведенную часть патологоанатомического исследования составляется протокол, в конце которого указывается основание для производства судебно-медицинского вскрытия.

О каждом случае прерванного патологоанатомического вскрытия патологоанатом тотчас же обязан известить главного врача, который немедленно сообщает об этом в прокуратуру или в районное отделение милиции и ожидает распоряжения прокурора или органов милиции. Передача трупов на судебно-медицинскую экспертизу производится каждый раз только по распоряжению главного врача лечебного учреждения.

Судебно-медицинское вскрытие трупов лиц умерших в лечебных учреждениях может производиться в помещении патологоанатомического отделения данного лечебного учреждения штатными судебно-медицинскими экспертами или другим лицом, уполномочен­ным на это соответствующими органами.

В случае первичного обнаружения во время вскрытия острого инфекционного забо­левания или при подозрении на него, патологоанатом обязан поставить об этом в извест­ность главного врача лечебного учреждения и послать экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (ф. № 058/у) в санэпидстанцию, в районе которой находится больница.

При патологоанатомическом вскрытии обязательно присутствие лечащего врача. Каждый случай неисполнения этой обязанности без уважительной причины рассматривается администрацией ЛПУ с принятием дисциплинарных мер.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Протокол патологоанатомического вскрытия человека образец

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 6 июня 2013 г. N 354н

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

>
N 3. Форма N 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного»
Содержание
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. N 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий»
Читайте так же:  Кого из сотрудников медицинской сферы затронет увеличение порога достижения пенсионного возраста

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Кафедра патологической анатомии и клинической

Патологической анатомии лечебного факультета

профессор О.Д. Мишнев

Отчет

О прохождении биопсийно-секционного курса

студентки 605 «Б» группы Савушкиной Н. М.

с 22.12.1012 г. по 24.12.2012 г.

Преподаватель: Д.С. Мельченко

Патологоанатомическое вскрытие – (дать определение).

Цели проведения патологоанатомического вскрытия:

Сроки проведения патологоанатомического вскрытия:

Перечень и требования к оформлению документов, необходимых для проведения патологоанатомического вскрытия:

Этапы и проведения патологоанатомического вскрытия:

Патологоанатомическое вскрытие включает в себя:

Порядок и последовательность изучения органов и тканей в ходе патологоанатомического вскрытия:

Перечень сопроводительной документации при направлении на патологоанатомическое вскрытие трупа умершего вне стационара:

Документация патологоанатомического вскрытия:

Основные задачи Подкомиссии по изучению летальных исходов

Основные задачи Клинико-патологоанатомической конференции:

Порядок сличения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

Категории и причины расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Статья 67. Проведения патологоанатомических вскрытий.

(Описать, в каких случаях не производится патологоанатомическое вскрытие и в каких случаях не допускается его отмена)

Структура патологоанатомического диагноза.

Основное заболевание.(Определение, конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания)

Осложнение основного заболевания.(Определение; непосредственная причина смерти)

Сопутствующие заболевания.(Определение; основное отличие сопутствующего заболевания от основного)

[3]

Правила оформления заключения о причине смерти

Первоначальная причина смерти.

Непосредственная причина смерти.

Заключение о причине смерти.

Правила оформления Медицинского свидетельства о смерти.

Структура клинико-патологоанатомического эпикриза.

Биопсия – (дать определение).

Виды биопсийного исследования.

Учетные единицы биопсийного исследования.

Сроки ответов при исследования биопсийного материала.

Документация по биопсийному разделу работ.

Задача 2-2.

Клинические данные. Больная 56 лет поступила с травматическим переломом шейки правого бедра. Через 8 дней была оперирована – произведен остеосинтез. Ранний послеоперационный период без особенностей. На 5 день после операции состояние резко ухудшилось. Появились боли за грудиной, одышка, ЭКГ-признаки очаговых изменений миокарда, ИМ? В течение ближайших суток состояние прогрессивно ухудшалось, несмотря на проводимую кардиотропную и коронаролитическую терапию. На 16 сутки после поступления (на 8 сутки после операции) больная скончалась при явлениях нарастающего отека легких.

Клинический диагноз: острый ИМ. Перелом шейки правого бедра. Атеросклероз аорты и венечных артерий сердца.

На вскрытии: в области перелома произведен остеосинтез металлической пластиной. Дефектов в оперативном вмешательстве не выявлено. В правой бедренной вене и в дистальном отделе правой наружной подвздошной вены обнаружены бурые крошащиеся тромбы, прикрепленные к интиме. Такого же строения фрагмент, размерами 5×1,2 см, свободно лежит в правой легочной артерии, занимая всю ее длину, практически весь ее просвет. В легких явления отека. В миокарде левого и правого желудочков очаги неравномерного кровенаполнения, западающие на разрезе (микроскопически: очаги дистрофии, вплоть до некроза кардиомиоцитов). В интиме аорты и венечных артерий сердца небольшое количество плотных фиброзных бляшек, существенно не суживающих просвет сосудов. В просвете желчного пузыря обнаружены

3 плотных темно-желтых конкремента. В головном мозге отек. На разрезе печени – мускатный рисунок.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. Перелом шейки правой бедренной кости. Состояние после операции остеосинтеза правой бедренной кости.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Тромбоз правых наружной подвздошной и бедренной вен. Тромбоэмболия правой легочной артерии. Отек легких. Очаги неравномерного кровенаполнения и выраженные очаговые дистрофические изменения миокарда. Венозное полнокровие печени. Отек головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Атеросклероз с преимущественным поражением аорты и венечных артерий сердца. Камни желчного пузыря. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ. Тромбоэмболия легочной артерии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СЛИЧЕНИЯ ДИАГНОЗОВ.

Нераспознанное смертельное осложнение (тромбоз, ТЭЛА).

Неправильная формулировка клинического диагноза (в любом случае перелом – основное заболевание). Причина – недостаточное обследование больного.

Категория 3. Диагноз мог быть поставим в данном лечебном учреждении, неверная диагностика явилась причиной летального исхода.

Свидетельство о смерти:

1а: Тромбоэмболия легочной артерии

16: Тромбоз правых наружной подвздошной и бедренной вен

1в: Перелом шейки правой бедренной кости. Состояние после операции остеосинтеза правой бедренной кости.

Протокол патологоанатомического вскрытия.

Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере. Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Патологоанатомический диагноз. Клинико-анатомический эпикриз. Результаты патологоанатомического исследования.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 21.12.2011
Размер файла 18,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Протокол патологоанатомического исследования

1. Фамилия, имя, отчество П.* *

3. Возраст: 61 год.

4. Место жительства: (адрес) *** область *** р-н с.Верхнеберезово ул. С*** дом 2

5. Профессия: неработающее население

6. Дата поступления 07.05. 11.

7. Проведено: 16 койко-дней

8. Дата смерти: 23 мая 2011 г.

9. Дата вскрытия: 23 мая 2011 г.

10. Лечащий врач: (Ф.И.О.)

11. Присутствовали на вскрытии: (Ф.И.О.) —

12. Диагноз направившего учреждения: Кровоизлияние в головной мозг

13. Диагноз при поступлении: Кровоизлияние в головной мозг.

14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления:

Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга(07.05.11г.). Сенсорно-моторная афазия. Правосторонний гемипарез.

15. Заключительный диагноз и дата его установления:

ОЗ. Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга (07.05.11 г) Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени с поражением головного мозга, сердца, риск 4.

ООЗ; Отек, дислокация стволовых структур головного мозга. Сенсо-моторная афазия. Правосторонняя гемиплегия. Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

СЗ: Псевдомембранозный колит. Тяжелая форма. Зоб узловой эутиреоидный 2 ст.

16. Причина смерти (во врачебном свидетельстве сделана следующая запись):

1 А — Отек, дислокация головного мозга

1 Б — Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга.

Видео (кликните для воспроизведения).

1 В — Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

2. Гипертоническая болезнь. Сенсо-моторная афазия. Правосторонняя гемиплегия. Псевдомембранозный колит.

17. Результаты клинико-лабораторных исследований:

Читайте так же:  Доплата за супруга пенсионеру. как ее получить

ОАК (7.05.11) : Эр-4,8; Нв-152; ЦП-0,9; Тр-217; Л-12,9;

эоз-4; с-78; лимф-13; мон-5 ; СОЭ- 22.

Б/х. крови(7.05.11): глюкоза -8,5, билирубин-9,6, АЛТ- 12; АСТ-53,

Общ. белок-61, креатинин-311.

ОАМ(8.05.11): цвет — желтый, плотность — 1005, реакция кислая, белок — не обнаружен, эпителий — плоский, эритроциты — ед. в п/зр., лейкоциты — 4-5, соли- оксалаты, ураты.

СКТ головного мозга (16.05.11): Кровоизлияние в левой гемисфере головного мозга

СКТ органов грудной клетки (16.05.11): Двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

ОЗ. Кровоизлияние в головной мозг с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере головного мозга (07.05.11 г) Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени с поражением головного мозга, сердца, риск 4.

ООЗ; Отек, дислокация стволовых структур головного мозга. Сенсо-моторная афазия. Правосторонняя гемиплегия. Госпитальная двухсторонняя гипостатическая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

СЗ: Псевдомембранозный колит. Тяжелая форма. Зоб узловой эутиреоидный 2 ст.

П. * * 61 год доставлена 07.05.11 машиной скорой помощи в нейрососудистое отделение ***больницы, госпитализирована с диагнозом: Кровоизлияние в головной мозг.

Состояние средней степени тяжести. Нарушение сознания: глубокое оглушение. Сенсо-моторная афазия.

Из анамнеза выяснено, что заболела 7.05.11(со слов дочери) когда на фоне высоких цифр артериального давления (180/100 мм рт.ст.) появилась слабость в правых конечностях, развилось нарушение речи. Была доставлена бригадой СМП в нейрососудистое отделение ***больницы

При поступлении состояние средней степени тяжести. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. АД=150/100 мм.рт.ст. неврологический статус: сознание глубокое оглушение. Сенсо-моторная афазия. Зрачки D=S. Правосторонняя гемиплегия. Положительный симптом Бабинского справа. Проводилось лечение: кордарон, ардуан, цефазолин, пентоксифиллин, цероксон, актовегин, омез, лосек, метоклопромид, сандостатин, лазикс, венофундин, цефтриаксон.

16.05.11 состояние ухудшилось: нарастала дыхательная недостаточность, появилась гипертермия. Больная переведена в ОРИТ №4. С 18.05.11 находилась на ИВЛ.

Несмотря на проводимое лечение, состояние больной резко ухудшилось 23.05.11 г. в 01 ч. 20 мин. В 01 ч. 50 мин. зафиксирована биологическая смерть.

Результаты патологоанатомического исследования.

23.05.2011г. патологоанатомический кровоизлияние диагноз

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

Труп женского пола, среднего роста, правильного телосложения, повышенного питания. Трупные пятна серо-синюшного цвета, расположены на задней поверхности тела в отлогих местах. Трупное окоченение выражено умеренно в исследуемых группах мышц. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-серые. На месте инъекций определяются кровоподтеки. В просвете трахеи — интубационная трубка. В правую подключичную вену введен силиконовый катетер. Толщина подкожно-жировой клетчатки в области груди 2,5 см, живота 3,5 см.

Секционныйкур с

страница 11/12
Дата 29.06.2015
Размер 2,44 Mb.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 20

Лечебное учреждение – городская больница.

Отделение – сосудистое. История болезни № 1036.

Фамилия, имя, отчество – Б. З. А. Возраст – 45 лет. Профессия – домохозяйка.

Поступила в больницу – 24.01.2012 г. Умерла – 28.01.2012 г.

Дата вскрытия – 28.01.2012 г.

Краткая выписка из истории болезни. Больная доставлена в сосудистое отделение хирургической клиники бригадой скорой помощи с признаками тромбоза правой подвздошной артерии. В связи с этим в ургентном порядке прооперирована. Послеоперационный период протекал тяжело, нарастали признаки сердечной недостаточности: отеки, одышка, общая слабость. Лечение не дало эффекта, больная умерла.

Клинический диагноз: ревматизм, активная фаза, миокардит. Цирроз печени. Острая тромбоэмболия правой бедренной артерии. Ишемия IV ст. Острый гломерулонефрит.

Результаты гистологического исследования: сердце – дистрофические изменения в кардиомиоцитах, разрастание мезотелиальных клеток полигональной формы и образование «розеток», диффузный кардиосклероз. Перикард – разрастание мезотелия с признаками патологических митозов, клетки полигональной формы, рост без четких границ с прорастанием в соседние органы средостения. Легкое – полнокровие сосудов, диапедез эритроцитов в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некротические изменения в паренхиме. Желудок – участки некроза слизистой с образованием эрозий, клеточная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек, венозное полнокровие. Легочная артерия – в просвете тромбоэмбол. Печень – венозное полнокровие, жировая дистрофия гепатоцитов, разрастание соединительной ткани.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 21

Лечебное учреждение – областная больница. Направлен в стационар ФАП.

Отделение – хирургическое. История болезни № 33/5445 Лечащий врач – И. Б. Г.

Фамилия, имя, отчество умершего – Б. Г. С. Возраст – 85 лет.

Профессия – колхозник (пенсионер).

Поступил – 23.12.2012 г. в 8.00. Умер – 23.12.2012 г. в 23.00.

Дата вскрытия – 24.12.2012 г.

Краткая выписка из истории болезни. Больной поступил в ургентном порядке с жалобами на кро­вотечение из прямой кишки, с признаками желудочно-кишечного кровотечения, ишемии, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Заболевание началось внезапно, и при явлениях отека легких и сердечной недостаточности наступила смерть.

Клинический диагноз: рак прямой кишки, гр. III, ст. IV. Кровотечение из прямой кишки. ССН, ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ДН И ст. Пневмосклероз.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПА

Результаты гистологического исследования: печень – гидропическая и жировая дистрофии гепатоцитов, расширение портальных септ, разрастание соединительной ткани, формирование атипичных долек. Пищевод – в слизистой – расширение вен. Желудок – расширение вен, кровоизлияния, эрозии слизистой оболочки. Легкие – венозный застой, в альвеолах – серозный экссудат, кровоизлияния, разрастание соединительной ткани. Сердце – диффузный кардиосклероз, атеросклеротические изменения в венечных сосудах. Стенка аорты – атероматозные изменения интимы, медии, клеточная инфильтрация, обызвествление. Прямая кишка – варикозное расширение вен слизистой оболочки, кровоизлияния.

Работая с ситуационным заданием административно-правового аспекта, студенты должны написать ответы, с обязательной ссылкой на соответствующий регламентирующий документ.

Основное заболевание: язвенная болезнь желудка с наличием язвы на малой кривизне.

Осложнения основного заболевания: Перфорация язвы, разлитой фибринозногнойный перитонит.

Сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы, хронический цистит, эпидермофития стоп, мелкий поликистоз почек.

Основное заболевание: аденокарцинома левой грудной железы с метастазами в легкие, плевру, печень, яичники.

Осложнения основного заболевания: кахексия.

Сопутствующие заболевания: аскаридоз.

[1]

В клинико-патологоанатомическом эпикризе должны найти свое отражение следующие моменты:

  1. Какое заболевание имелось в умершего?
  2. Как протекало заболевание?
  3. В какой мере (частично или полностью) нашли свое отражение в клиническом диагнозе патологоанатомические изменения, выявленные на секции?
  4. Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

5 Какое влияние имела ошибочность прижизненной диагностики, если она имела место на исход – заболевания?

6 Что можно считать непосредственной причи­ной смерти?

Клинико-патологоанатомический эпикриз составляется из двух частей: клинической и патологоанатомической. В первой части – данные клиники, где кратко дается характеристика заболевания, его течение, в другой – оценка патологоанатомических изменений и их сравнение с данными клиники. В начале эпикриза указывается фамилия, имя, отчество, пол и возраст умершего (умершей). Далее указывается время пребывания в ста­ционаре.

Читайте так же:  Жалобы на детский сад

Петренко Н. К., мужского пола, 55 лет, который находился во втором легочном отделении ТОТД 41 л/д, был госпитализирован по поводу обострения хронической пневмонии. Болеет последние 4 года, периодически лечился в условиях стационара. Последнее обострение заболевания сопровождалось значительной недостаточностью сердечной деятельности. В стационаре больному проводилось симптоматическое и патогенетическое лечение. Однако значительного улучшения общего состояния не отмечалось. 12.02.1979 года у больного возникло массивное легочное кровотечение, во время которого наступила смерть.

Далее следует вторая часть эпикриза, в которой дается общая оценка данных вскрытия в сравнении с заключительным клиническим диагнозом. Если данные вскрытия подтверждают последний, то патологоанатомическая часть эпикриза пишется по следующему образцу:

«. Патологоанатомическим вскрытием обнаружены изменения, которые нашли свое отражение в клиническом диагнозе».

Если выявлено другое заболевание, обусловившее смерть, а следовательно, рассматриваемое как основное заболевание в диагнозе, патологоанатомическая часть начинается с констатации этой ошибки прижизненной диагностики:

«. . Патологоанатомическим вскрытием выявлены изменения, которые не нашли своего отражения в клиническом диагнозе. Так, при жизни больного не был распознан бронхогенный рак правого легкого. Прорастание опухолевой тканью стенки со­суда обусловило эрозивное кровотечение, которое и стало процессом, приведшим к смерти больного. Поэтому между клиническим и патологоанатомическим диагнозами имеется некоторое расхождение по основному заболеванию. Причиной ошибочной клинической диагностики, вероятно, является недостаточное рентгенологическое обследование, а также отсутствие цитологического исследования мокроты на атипичные клетки. Однако на смертельный исход заболевания ошибочность прижиз­ненной диагностики не повлияла, поскольку больной обратился за помощью на той стадии развития болезни, когда проведение радикального лечения было невозможным. Непосредственной причиной смерти следует считать острую анемию вследствие эрозивного кровотечения».

Если патологоанатомическим вскрытием выявлены осложнения основного заболевания, которые при жизни не были диагностированы, тогда в патологоанатомической части эпикриза указывается: «Патологоанатомическим вскрытием выявлены изменения, которые нашли в основном свое отражение в клиническом диагнозе. Однако нераспознанным при жизни осталось осложнение основного заболевания. Поэтому между клиническим и патологоанатомическим диагнозами имеется расхождение по осложнениям».

Врачебное заключение о смерти студент заполняет, используя данные учебного протокола вскрытия. В разделе «Причина смерти» кратко записывается то, что обусловило смерть больного. При этом необходимо различать два понятия: основная причина и непосредственная причина смерти.

В строчке «1а» записывают непосредственную причину смерти.

В строчке «1б» – тот процесс, развитие которого привело к непосредственной причине смерти.

В строчке «1в» основную причину смерти, в роли которой выступает основное заболевание.

В строчке «2» записывают сопутствующие заболевания, но только те, которые способствовали наступлению смерти.
Образец заполнения врачебного свидетельства о смерти

1а Непосредственная причина смерти (заболевание или осложнение основного за­болевания).

1б Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредствен­ную причину смерти.
Эрозивное кровотечение

1в Основное (начальное заболевание записывается последним) бронхогенный рак правого легкого.

2 Другие важные заболевания, которые сопровождали смер­тельный исход, но не свя­заны с основным заболева­нием или его осложнением. При изменении размеров органов для определе­ния характера патологического процесса пользуй­тесь таблицей.

Таблица веса и средних размеров органов взрослых

Протокол патологоанатомического вскрытия

Патологоанатомическое вскрытие трупа теленка кушумской породы принадлежащий крестьянскому хозяйству «Талап» Сырымского района поселка Былкылдак. Вскрытие трупа производилось 18.10.13 в 10.00 часов утра в изоляторе крестьянского хозяйства «Талап» студентом Западно-Казахстанского аграрно-технического университета вприсутствийначальника ветеринарного отдела Боброва Николай Петровича, старшим ветеринарного врача Жиркова Александра Геннадиевича, главного ветеринарного врача Петрова Алексея Андреевича.

Анамнестические данные

Теленок заболел 14 октября 2013 года. При клиническом исследовании у него отмечалось угнетение общего состояние, нарастающей слабостью, кашель, хрипы, усиленное бронхиальное дыхание и слизисто — гнойное носовое истечение, облысение задних конечностей, фекалий выделялся с пузырьками газа и беловатыми хлопьями. По словам персонала животное постоянно лежала, возникали мышечные дрожжи, нередко. Температура тела была в пределах нормы. При явлениях асфиксии и болевых ощущений в брюшной полости теленок пал 18 октября 2013 года в8.00 часов утра. В данном хозяйстве никаких болезней зарегистрирована не было. Кормление и содержание удовлетворительное.

Наружный осмотр

Труп теленка в возрасте 3 месяцев, слабого телосложения лежит на левом боку, тощей упитанности, развитость слабая. Масса примерно 45 кг.

Мышцы головы, шеи и передних конечностей с явлениями трупного окоченения. Труп несколько остывший.

Глаза запавшие в орбиту, края век слепились, конъюнктива бледная. Слизистая губ влажная, бледная. Из носовой полости выделяется слизисто — гнойное истечение. Ротовая полость (язык, десна) покрыта беловато — сероватой пленкой.

Волосяной покров равномерно распределен телу, прочно удерживается на коже. Кожный покров — целостность не нарушена, бледная, ран, язв, гнойничков не обнаружено.

Подкожная клетчатка — слабо развита, количество жира незначительное.

Поверхностные лимфоузлы: подчелюстные лимфоузлы увеличены, не подвижны, кожный покров на лимфоузле не изменена.

Скелетные мышцы — слабо развиты, упругой консистенции, розового цвета, волокнистого строения.

Деформации костей отсутствуют, периоститы отсутствуют, рассасывания костей второго опорного значения не произошло, вследствие правильного кормления во время роста, развития и беременности животного. Аномалии развития: не обнаружены. Животное имеет хорошую конституцию и пропорции, крепкий костяк. Переломы и их последствия: отсутствуют. Чувствительность, болезненность костей: чувствительность сохранена, не повышена, болезненность отсутствует

Брюшная полость анатомическое расположение органов правильное, пристеночная и висцеральная брюшина влажная, гладкие, блестящие.

Грудная полость анатомическое расположение органов правильное, в ней содержится небольшое количество серовато — беловатого цветажидкость. Полость гладкая, влажная, блестящая.

Кровь и органы кроветворения

Крупные и мелкие венозные сосуды грудной и брюшной полостей переполнены кровью. Кровь красная, хорошо свернувшаяся.

Заглоточные, бронхиальные, паховые, средостенные, брыжеечные лимфоузлы повсеместно гиперемированы, увеличены в объёме, сочные, блестящие. Мезентеральные лимфатические узлы увеличены в 2 раза.

Селезёнка не увеличена в объеме, края острые, мягковатой консистенции, капсула не напряжена, красного цвета, края на разрезе сходятся, соскоб тканевый незначительный тканевый, фолликулы затушеваны и не вы-ступают на поверхности селезенки, трабекулы выступают в виде беловатых точек и длинных полосок. Некрозов, гнойных очагов и творожистых очагов не обнаружено.

Читайте так же:  Договор частный детский сад

Миндалины — округлой формы, выступают над поверхностью слизистой оболочки, розового цвета, умеренно — влажные, на разрезе однородные.

Сердечно — сосудистая система

Сердце — расположение анатомически правильное, красного цвета, блестящая, переполнены кровью. На клапаны провели водяную пробу и установили; правильная проходимость не нарушена.

Крупные кровеносные сосуды наполнены свернувшейся кровью темно — красного цвета. В сосудах содержится рыхло свернувшаяся кровь. Интима в них блестящая, гладкая, бледно — жёлтого цвета.

Из носовой полости выделяется беловатая пузырчатая жидкость. Носовые раковины покрыты белым налетом, которая легко снимается. Целостность хрящей надгортанника и гортани не нарушена.

На разрезе из бронхиол выделялась густая серо — желтого цвета слизь. Бронхи содержат слизисто — пенистую массу с хлопьями желтовато-серого цвета.

Передние и средние доли легкого спавшиеся, значительно тоньше и меньше по объему по сравнению с нормальной легочной тканью. Они красного цвета. Консистенция мясистая, кусочки тонут в воде. Межальвеолярные перегородки тесно прилегают друг к другу. В бронхах небольшое количество слизи.

В ротовой полости, глотке и пищеводе постороннее содержимое отсутствует. Язык упругий, слизистая оболочка его покрыта белой, рыхлой пленкой. Слизистая оболочка глотки белого цвета. Слизистая пищевода покрыта толстым белым налетом, которая легко снимается.

Желудок умеренно наполнен кормовыми массами, состоящими из концентрированного корма. Слизистой оболочке рубца покрыта рыхлой серовато — желтой пленчатой, легко снимающиеся наложением, под которыми обнаружили гиперемию слизистой оболочки. Сосочки слизистой оболочки диффузно покрасневшие.

На слизистой оболочке листочков книжки просматривали бугорковые, легко снимающиеся творожисто — подобные наложения, участками сливавшиеся между собой в сплошной рыхлый налет, а под ними кровоизлияния и изъявления.

В сычуге обнаружили густую тягучую грязно — серого цвета слизь с буроватым оттенком, множественные точечные и пятнистые кровоизлияния. Стенка кишечника утолщена за счет серозного пропитывания подслизистого слоя.

Тонкий отдел кишечника полупустой, слизистая оболочка утолщена, набухшая, покрасневшая и покрыта слизью. Пейеровы бляшки и солитарные фолликулы несколько увеличены. В просвете толстого отдела кишечника содержится небольшое количество каловых масс, слизистая оболочка набухшая, покрасневшая.

Печень края притуплены, дольчатость местами сглажена.

Печень в основном имеет темно — красный цвет окраски, есть участки окрашенные в светло — коричневый цвет, форма не изменена.

Поджелудочная железа упругой консистенции, желтовато — серого цвета, дольчатое строение плохо выражено.

Почки незначительно увеличены, мягкой консистенции, желтовато — коричневого цвета, края разреза сходятся, поверхность разреза ровная, на разрезе граница коркового и мозгового слоев сглажена, соскоб значительный, тканевый.

Мочевой пузырь — пустой, слизистая оболочка серая, гладкая, влажная. Мочеточники — проходимость хорошо выражена, слизистая оболочка серого цвета, влажная, блестящая.

Половой член — проходимость не нарушена, дряблой консистенции, содержимого нет, слизистая мочеиспускательного канала гладкая, блестящая, серого цвета. Семенники и их придатки — упругой консистенции, находятся в полости мошонки.

ОФОРМЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ

Протокол патологоанатомического вскрытия – это документ не только медицинский, но он несет в себе и исследовательские и юридические основы. В связи с этим его содержание должно быть объективным и информативной. Все данные обнаруженные в процессе вскрытия должны заносится в текст протокола или под диктовку или записываться сразу же после окончания вскрытия или же использованием современных технических средств.

Протокол патологоанатомического вскрытия представлен несколькими частями: паспортной, описательной, патологоанатомический ди­агноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.

Паспортная часть. При заполнении граф паспортной части протокола вно­сят фамилию, имя и отчество умершего, его возраст, но­мер истории болезни, профессию (специальность), далее указывают отделение, в котором лечился больной, дату поступления и его смерти, диагноз направ­лявшего врача, диагноз при поступлении в приемное от­деление, продолжительность пребывания в больнице и заключительный клинический диагноз. Клинический диагноз должен быть подразде­лен на основное заболевание, указаны его осложнения, причина смерти и сопутст­вующие заболевания. При этом необходимо обратить внимание, что каждое из них обязательно должно иметь дату его установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, данные клинические, лабораторные и дополнительных методов исследования, особенности течение болезни, способы и методы лечения, данные консультаций и другая важная информация имеющее значение для дальнейшего обсуждения качества диагностики и лечения.

Описательная часть. В этойчасти протокола последовательно и объективно излагают выявленные изменения. Необходимо подробно описывают ок­раску кожных покровов и слизистых оболочек, выраженность трупного окоче­нения, расположение внутренних органов, их цвет, масса, консистенция, размеры, наличие или отсутствие в полос­тях жидкостей и их характер, присутствие инородных тел. В хирургических случаях дается описание состоянию операционного разреза, её краев, швов, наличию дренажных трубочек и т.д. Описание чаще проводят по системам органов. В конце протокола описывают головной мозг и придаточные полости черепа.

Патологоанатомический диагноз. После завершения вскрытия патологоанатом должен провести анализ выявленных изменений, позволяющие обосновать патологоанатомический диагноз.

При формулировке патологоанатомического диагноза необходимо выделить рубрики: основное забо­левание, осложнения основного заболевания, ука­зать непосредственную причину смерти, а также сопутст­вующее заболевания или состояния. Если выявлена, ятрогенная патология указать его характер и категорию.

Клинико-патологоанатомический эпикриз — в этой части дается логический анализ, проводится причинно-следственная взаимосвязь выявленных изменений, обсуждается механизм смерти (танатогенез), основываясь на данных клинических данных и дополнительных методов.

Принципы составления клинического и патологоанатомического диагноза

В связи с успешным развитием теоретической и практической ме­дицины большую актуальность приобретает совершенствование теории диагноза. Особое значение имеют общие принципы формулировки и структуры патологоанатомического диагноза как заключительного этапа процесса познания болезни, патологичес­кого процесса или состояния. Расшифровка патогенетического компонента диагноза, определе­ние взаимоотношений процессов, как для клинициста, так и для пато­логоанатома является высшим этапом диагностики, на котором выяс­няются особенности заболевания у каждого конкретного больного, вскрываются определенные причины и условия, их связи, тенденции их дальнейшего развития. Все эти данные в определенной последова­тельности должны найти отражение и в патологоанатомическом диаг­нозе.

В клиническом эпикризе отражается мнение врача о характере болезни, патогенетических условиях и клинических особенностях, присущих данной нозологической форме применительно к конкретно­ специфическим патогенетическим факторам и всей динамике патогене­за заболеваний у данного больного.

В клинико-анатомическом эпикризе (патологоанатомическом) эти данные сопоставляются с результатами патологоанато­мического исследования, с морфологическими проявлениями заболева­ния, проводится оценка качества диагностики и наличие ятрогенной патологии, которое может быть обусловлены различными медицинскими вмешательствами или манипуляциями или ошибочным действием врача, устанавливается соответствие или несоответствие клинического диагноза патологоанатомическому.

Читайте так же:  Процентный займ между физическими лицами

Основная задача патологоанатомического исследования трупа (вскрытие, гистологического, цитологического, бактериологического, вирусологического и других дополнительных видов исследования) заключается в установле­нии характера патологических процессов, состояний и заболеваний, определении давности и последовательности их возникновения и фор­мы, а также степени развития и связи между ними, определении при­чины смерти больного. Все эти вопросы решаются с учетом прижиз­ненных наблюдений и при участии врачей-лечебников

Принципы составления патологоанатомического диагноза. При составлении патологоанатомического диагноза должны быть отражены этиология, патогенез заболевания, их морфологические проявления, установлены их взаимоотношения и последовательность возникновения, т.е причинно-следственная взаимосвязь с учетом данных анамнеза, клинических проявлений и комплекса результатов, прижизненных лабораторно-инструментальных и морфологических исследований. Комплексный анализ всех фактов дает возможность сделать заключение о нозологической принадлежности заболевания.

Успешным клинико-патологоанатомический анализ может быть только при наличии единых установок в отношении принципов морфо­логической диагностики составления диагноза и единых критериев оценки качества диагностики и лечения больного.

Только диалектическое мышление может позволить правильно отра­зить развитие столь сложного объекта познания, как заболевание человека. Необходимость в диалектической логике исходит из пот­ребностей самой клинической медицины. Назрела необходимость знакомить врачей и с символической (ма­тематической) логикой, аппарат которой используется, в частности, при решении диагностических задач с помощью современных технологий. Овладение прин­ципами диалектической логики, законами и правилами формальной ло­гики позволило бы каждому врачу успешно осваивать методологию и логику клинического мышления.

Обильная информация о состоянии больного, получаемая при до­полнительных методах исследования, в связи с недостатками непос­редственного клинического наблюдения, невысоким уровнем интегра­ции полученных данных, не всегда верно интерпретируется лечащим врачом. В основе ошибок диагностики и лечения могут лежать не только объективные трудности в виде атипичного течения заболева­ния, индивидуальных особенностей реакции организма или запоздало­го обращения к врачу, но и недостаточная осведомленность врача в общих вопросах патологии.

Все это становится очевидным при анализе допущенных ошибок на основании клинико-анатомических сопоставлений. Их результа­тивность определяется в значительной мере налаженностью кон­такта между патологоанатомом и клиницистом, наличием общего язы­ка, понимания возможностей и границ методов, которыми пользуется каждый специалист.

Серьезной помехой в налаживании необходимого контакта между патологоанатомом и клиницистом является отсутствие ясности в ос­новных диагностических понятиях, терминологии, правилах составле­ния диагноза, а так же нечеткость критериев правильности диагнос­тики. Разногласия существуют и при оценке роли и значения в тече­нии и неблагоприятном исходе заболевания, примененных диагности­ческих и лечебных мероприятий. Все эти положения, на первый взгляд имеющие формальный характер, на самом деле отражают су­щество процессов так, как его понимает и оценивает тот или иной специалист — клиницист, патологоанатом. Внесение ясности во все эти вопросы будет способствовать лучшему взаимопониманию при кли­нико-анатомическом анализе результатов вскрытия и поможет более объективно отражать как смертность, так и влияние лечебных мероп­риятий на течение, исход заболевания и оценить уровень оказания медицинских услуг. Не нуждается в доказательствах положение, что без единых принципов трактовки и регистрации патологических процессов сов­местная работа клиницистов и патологоанатомов оказывается крайне затрудненной, малорезультативной и не приносит ожидаемой пользы для клинической практики и повышения уровня квалификации врачей.

Составление диагноза — это не формальный акт, а заключенные в четкую форму результаты анализа наблюдавшихся у больного симптомов. Окончательный диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных фактов, собираемых врачом в ходе заболевания, при этом анализируются клинические данные в свете обнаруженных морфологических изменений.

Естественно, что как клинический, так и патологоанатомический диагноз не должны представлять собой беспорядочный перечень обна­руженных симптомов, синдромов, нозологических единиц. Все эти элементы должны быть расположены в логической последовательности, в основе которой лежит нозологический принцип, что требуют и пра­вила, принятые ВОЗ. Сущность его заключается в том, что из числа всех обнаруженных у больного патологических процессов выделяют основное заболевание (нозологические единицы), которые и ставят во главу диагноза. Далее в патогенетической последовательности перечисляют осложнения основного заболевания и в конце — сопутс­твующие болезни.

Диагноз – это логически построенная мыслительная деятельность врача, отраженная в конкретной нозологической форме, которая отражает причинно-следственную взаимосвязь патологических процессов.

Учитывая, что содержанием диагноза могут быть физиологические состояния (например: беременность, нарушение менструального цикла, заключение об эпидемиологическом окружении и т.д.) или же осложнения, обусловленные ошибочными действиями врача (например: после катетеризации сосудов, наркозные осложнения, анафилактический шок или после диагностических манипуляций и т.д.), которые послужили непосредственной причиной смерти больного. Кроме того, содержанием диагноза могут быть действие иных медико-экологических, техногенных, факторов, поэтому понятие «диагноз» значительно расширяет свои границы. В настоящее время наиболее удачным, на наш взгляд, являются следующие определения понятия «Содержания диагноза» и «Диагноз».

Содержание диагноза – это логическая структура причинно-следственной взаимосвязи, динамики сложных взаимоотношений патологических процессов, в том числе, связанные с лечебно-диагностическими и профилактическими мероприятиями, а также актами насилия или же влияния иных факторов.
Диагноз (распознавание) – это медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, которое выражено в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезни.

Таким образом, при построении как клинического, так и патологоанатомического диагнозов, необходимо предусматривать выделение основных рубрик: основное забо­левание, его осложнения; фоновое заболевание, причина смерти, сопутствующее заболевания (или состояния), ятрогенная патология (при её выявлении).

Видео (кликните для воспроизведения).

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 229 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Источники


  1. ред. Качанов, А.Я.; Забарин, С.Н. Сборник постановлений Пленумов Верховных Судов СССР и РСФСР (Российской Федерации) по гражданским делам; М.: СПАРК; Издание 2-е, перераб. и доп., 2011. — 389 c.

  2. Акционерные общества в России. Словарь-справочник от А до Я. — М.: Дело и сервис, 2008. — 400 c.

  3. Оксамытный, В.В. Теория государства и права. Гриф МО РФ / В.В. Оксамытный. — М.: Камерон, 2004. — 246 c.
Протокол патологоанатомического вскрытия человека
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here